Elektronische Patientenakte (ePA) 3.0 – „ePA für Alle“

Daten, die Praxen einpflegen müssen:

• Daten des elektronischen Medikationsplans als MIO (Medizinisches Informationsobjekt = dokumentiert medizinische Daten in einem standardisierten Format)

• Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit als MIO

• Daten zu Laborbefunden

• Befunddaten aus bildgebender Diagnostik

• Befundberichte aus invasiven und chirurgischen sowie nichtinvasiven oder konservativen Maßnahmen

• elektronische Arztbriefe

• Ergebnisse genetischer Untersuchungen oder Analysen (Achtung: Die Speicherung ist nur nach ausdrücklicher schriftlicher oder elektronischer Einwilligung des Patienten zulässig)

Zu einem späteren, derzeit noch nicht bekannten, Zeitpunkt sollen zudem weitere strukturierte und standardisierte Daten folgen:

• elektronische Patientenkurzakte als MIO

• Laborbefunde als MIO

• Daten zu Hinweisen und zum Aufbewahrungsort von Erklärungen zu Organ- und Gewebespenden sowie Vorsorge- und Patientenvollmachten als MIO

• Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende als MIO

Diese Daten müssen auf Wunsch des Patienten eingepflegt werden:

• Befunddaten

• Diagnosen

• durchgeführte und geplante Therapiemaßnahmen

• Früherkennungsuntersuchungen

• Behandlungsberichte und sonstige untersuchungs- und behandlungsbezogenen medizinischen Informationen

• elektronische Patientenkurzakte

• Daten zur pflegerischen Versorgung

• AU-Bescheinigungen

• Daten aus DMP-Programmen

• Daten zu Heilbehandlungen und Reha-Maßnahmen

• Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende

• elektronische Abschriften der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Patientenakte

Die zuvor genannten Daten müssen Ärzte oder Psychotherapeuten im aktuellen Behandlungskontext erhoben und elektronisch verarbeitet haben. Zudem muss der Patient in die Übermittlung und Speicherung der Daten in der ePA eingewilligt haben. Der Arzt oder Psychotherapeut muss diese Einwilligung nachprüfbar in seiner Behandlungsdokumentation protokolliert haben.

Besondere Informationspflichten bei hochsensiblen Daten

Für hochsensible Daten insbesondere zu sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen und Schwangerschaftsabbrüchen gelten besondere Informationspflichten:

• Patienten können im unmittelbaren Behandlungskontext widersprechen, dass diese Daten in die ePA eingestellt werden

• Ärzte müssen die Patienten auf das Recht zum Widerspruch hinweisen

• Der Widerspruch muss nachprüfbar in der Behandlungsdokumentation protokolliert werden

Für Ergebnisse von genetischen Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes gilt:

• Diese dürfen in der ePA nur gespeichert werden, wenn der Patient explizit eingewilligt hat

• Die Einwilligung muss ausdrücklich und schriftlich oder in elektronischer Form vorliegen

Ab 2025 hat eine Arzt- oder Psychotherapiepraxis im Behandlungskontext standardmäßig Zugriff auf alle Inhalte der ePA eines Versicherten. Der „Behandlungskontext“ wird durch Stecken der eGK nachgewiesen. Hierdurch erhält die Praxis automatisch Zugriff auf die ePA-Inhalte für einen Zeitraum von 90 Tagen.

Der Versicherte kann den Zugriff einer Praxis auf die Inhalte einer ePA aber vielfältig beschränken, indem er widerspricht, Inhalte verbirgt oder löscht.

Da es sich um eine patientenzentrierte Akte handelt, hat der Patient über seine ePA-App jederzeit vollen Zugriff auf seine Patientendaten.

Versicherte haben vielfältige Möglichkeiten die Zugriffsrechte auf Inhalte der ePA einzuschränken:
 
Widerspruch gegen die Bereitstellung der ePA

Versicherte haben die Möglichkeit, der grundsätzlichen Einrichtung und Bereitstellung einer ePA durch ihre Krankenkasse zu widersprechen. Dies ist erstmalig vor der initialen Einrichtung möglich. Die Krankenkassen sind per Gesetz verpflichtet, ihre Versicherten vorab ausführlich über die ePA zu informieren. Die Versicherten haben dann sechs Wochen Zeit zu widersprechen, falls sie keine ePA wünschen. Aber auch später ist jederzeit ein Widerspruch möglich. Die Krankenkassen sind in diesem Fall verpflichtet, die ePA inklusive aller Daten zu löschen.

Widerspruch gegen bestimmte Anwendungsfälle

Versicherte haben nicht nur die Möglichkeit, die ePA komplett abzulehnen, sie können auch einzelnen Anwendungsfällen widersprechen. Unter Anwendungsfällen sind die entsprechenden Daten und Dokumente zu verstehen, die Ärzte laut Gesetz in der Regel als MIO in die ePA einstellen müssen.

Widerspruch per ePA-App oder Ombudsstelle

Versicherte müssen für den Widerspruch gegen einzelne Anwendungsfälle die ePA-App oder eine Ombudsstelle der Krankenkasse nutzen. Ärzte und Psychotherapeuten sind in diesen Widerspruchsprozess nicht involviert. Eine Ausnahme besteht für das Einstellen von besonders sensiblen Daten.

Vertragsärzte und -psychotherapeuten sind verpflichtet, die Patientinnen und Patienten beim Besuch in der Praxis darüber zu informieren, welche Daten sie in der ePA speichern. Aufgabe der Praxis ist es auch, die Patientinnen und Patienten darauf hinzuweisen, dass sie einen Anspruch auf die Befüllung der Akte mit weiteren Daten haben. Wird dies gewünscht, muss die Praxis die Einwilligung des Patienten in der Behandlungsdokumentation erfassen.

Besondere Informationspflichten gelten bei hochsensiblen Daten (z.B. zu sexuell übertragbaren Infektionen, psychischen Erkrankungen, Schwangerschaftsabbrüchen) und für Ergebnisse von genetischen Untersuchungen oder Analysen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes.

Siehe hierzu Für welche Inhalte gelten Sonderreglungen?

Für das Erfassen, Verarbeiten und Speichern von Daten auf der ePA können Ärzte und Psychotherapeuten zurzeit folgende GOP abrechnen:

GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ (2024: 1,79 Euro / 15 Punkte)

• beinhaltet insbesondere die Erfassung und/oder Verarbeitung und/oder Speicherung medizinischer Daten aus dem aktuellen Behandlungskontext in der ePA

• wird als Zusatzpauschale zu den Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschalen sowie den Leistungen des Abschnitts 1.7 (ausgenommen in-vitro-diagnostische Leistungen) gezahlt

• einmal im Behandlungsfall (= Quartal) berechnungsfähig

• nicht berechnungsfähig, wenn im selben Behandlungsfall die Pauschale für die sektorenübergreifende Erstbefüllung (GOP 01648) abgerechnet wird

GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den Gebührenordnungspositionen 01430, 01435 und 01820“ (2024: 36 Cent / 3 Punkte)

• wird als Zusatzpauschale zu den GOP 01430 (Verwaltungskomplex), 01435 (Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale) und 01820 (Rezepte, Überweisungen, Befundübermittlung) gezahlt

• umfasst Versorgungsszenarien mit ärztlichen Tätigkeiten im Zusammenhang mit der ePA, in denen keine Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnet wird

• höchstens viermal im Arztfall* berechnungsfähig

• mit Ausnahme der GOP 01430, 01435 und 01820 – im Arztfall nicht neben anderen GOP und nicht mehrfach an demselben Tag berechnungsfähig

GOP 01648 „Zusatzpauschale ePA-Erstbefüllung“ (2024: 10,62 Euro / 89 Punkte)

• Eine sektorenübergreifende Erstbefüllung liegt vor, wenn noch keine Inhalte von einem Vertragsarzt, einem im Krankenhaus tätigen Arzt oder Psychotherapeuten oder einem Zahnarzt in die ePA des Versicherten eingestellt worden sind. Eine Erstbefüllung kann auch dann noch vorliegen, wenn der Versicherte selbst bereits eigene Inhalte in die ePA eingestellt hat.

• Mit der Erstbefüllung sind keine vertragsärztlichen Beratungspflichten der Versicherten zur Funktionalität oder Nutzung der ePA verbunden.

• GOP ist im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01647 „Zusatzpauschale ePA-Unterstützungsleistung“ sowie der GOP 01431 „Zusatzpauschale elektronische Patientenakte zu den GOP 01430, 01435 und 01820“ berechnungsfähig.

• Details sind in der ePA-Erstbefüllungsvereinbarung geregelt.
  
  * Arztfall bedeutet die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Quartal zulasten derselben Krankenkasse unabhängig von Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte.